Chestionar Screen Epidemiologic Nou - Clinica Zetta

    Este obligatoriu ca dumneavoastră să completați acest chestionar cu informațiile solicitate și să îl trimiteți către Clinică cu 24 de ore înainte de a veni la Clinică pentru consultație, control sau operație. Se recomandă transmiterea chestionarului în formă semnată. În măsura în care nu este posibilă semnarea chestionarului anterior deplasării la Clinica, semnarea se va putea realiza la Clinica.

     

    Vă informăm că pentru a reduce la minim riscurile de infectare pentru toți pacienții și tot personalul Clinicii, nicio persoană nu va avea acces în Clinică fără să furnizeze acest chestionar de triaj completat și trimis în prealabil la Clinică.

    Datele dumnevoastra

    1. Date epidemiologice


    DaNu



    DaNu




    Daca ați răspuns cu DA la întrebările de mai sus, nu trebuie sa mai completați întrebările
    următoare





    DaNu



    DaNu

    DaNu

    DaNu

    DaNu

    DaNu

    DaNu

    DaNu

    2. Date anamnestice (pentru ultimele 14 zile)


    DaNu

    FebraTuse, stranutNas infundat sau care curgeDificultati de respirațieGreata, varsaturi sau diareeDureri musculareDureri in gatDureri de capPierderea gustului sau mirosului

    DaNu

    Consimtamant




    Adauga un comentariu

    Cookie-urile ne ajută să furnizăm o experiență cât mai bună pe site. Prin utilizarea serviciilor noastre, vă exprimați acordul cu privire la utilizarea cookie-urilor.

    Privacy Settings saved!
    Setari permisiuni

    Cookie-urile sunt folosite pe acest site pentru a oferi cea mai bună experiență de utilizator. Dacă continuați, presupunem că sunteți de acord să primiți cookie-uri de pe acest site.

    Utilizăm fișiere de tip cookie pentru a personaliza și imbunătăți experiența ta pe website-ul nostru.

    Utilizam fisiere de tip cookie pentru a personaliza si imbunatati experienta ta pe website-ul nostru.
    • wordpress_test_cookie
    • wordpress_logged_in_
    • wordpress_sec

    Decline all Services
    Accept toate serviciile