NOŢIUNI INTRODUCTIVE
Laserul este cel mai nou procedeu terapeutic din arsenalul metodelor de tratament al bolii varicoase. Primele încercări terapeutice au loc la începutul anilor 90, iar primele lucrări vizând tratamentul cu laser endovenos al afecţiunilor varicoase din teritoriul venei safene mari sunt publicate de Bone şi Navarro în 2001. Pentru afecţiunile venei safene mici primele studii încep în 2003.
Metoda combină acţiunea minim invazivă a laserului, prin abordul endovenos cu avantajele efectului direct al fascicolului laser asupra endoteliului venos pe întregul segment venos tratat. Modul de acţiune se bazează pe absorbţia selectiva a energiei laser de către hemoglobină, oxigenată sau nu, din sânge. Principiul metodei este ca energia luminoasă a fascicolului laser convertită în energie termică şi transferată prin intermediul filmului, de câţiva milimicroni, realizat de pelicula de hemoglobină situată imediat periendotelial, la nivelul endoteliului. Reacţia de termoliză ce se produce aici, va produce un grad de leziune endotelială ce va determina îngustarea şi ratatinarea în ax longitudinal a venei cu ocluzia ulterioara a acesteia. Aplicând energii bine calculate pe centimetru de venă se poate evita apariţia în exces a unui tromb intravenos ce prin recanalizarea ulterioara poate conduce la recidiva bolii, implicit la eşecul metodei.
După efectul imediat de ocluzionare a venei, fie sub acţiunea directă a laserului, fie prin apariţia secundară a unui tromb în lungul lumenului, urmează de o etapă mai lungă în care are loc stabilizarea ocluziei cu fibrozarea întregului traiect venos tratat. De cele mai multe ori, această fibrozare reprezintă şi evoluţia naturală a trombului format în interiorul venei, dar un tromb format în condiţiile aplicării unei energii insuficiente pe peretele venos poate duce, tot în timp, la recanalizare şi recidivă.
Laserul este caracterizat de o serie de parametri, dintre care cel mai important este lungimea de undă. Iniţial, laserele endovenoase aveau o lungime de undă de 810nm, 940nm, 980nm pentru laserele cu diodă, dar şi 1064nm pentru Nd:YAG. Acestea sunt de fapt lungimile de undă cel mai bine absorbite de către hemoglobina din hematiile din lumenul venos. Laserele recente lucrează cu lungimi de undă de 1320 sau 1450 nm şi, în consecinţă, pot avea efect şi asupra apei, ceea ce pare în ultimul timp a fi mai avantajos, putându-se obţine rezultate bune cu energii mai mici. Un alt avans tehnologic este reprezentat de fibrele radiale cu efect circumferenţial pe peretele venos.
Fig 1 – Echipament laser
INDICAŢII
Selecţia pacienţilor pentru laser endovenos se face clinic, dar, mai ales, printr-un serios şi competent examen ecoDoppler. Laserul endovenos este indicat în tratamentul bolii varicoase a membrelor inferioare, conform clasificării internaţionale CEAP, în oricare din stadiile ei. Indiferent că este vorba de o etiologie prin reflux valvular la nivelul joncţiunii safeno-femurale sau safeno-poplitee sau că este vorba de un reflux prin vasele perforante, laserul poate trata cu succes afecţiunea. Recent, chiar şi cazurile dificile reprezentate de recidivele prin revascularizare sau prin crosa incomplet tratată şi-au găsit rezolvarea prin această tehnică revoluţionară. Metoda permite inclusiv abordarea simultană a unei crose insuficiente şi a unor vase perforante sau combinarea tratamentului în cadrul aceleiaşi intervenţii chirurgicale, realizându-se tratarea ambelor crose, safena mare şi safena mică, pentru acelaşi membru inferior. Se pot rezolva şi cazurile cu safena dublă sau cele în care refluxul este dirijat preferenţial prin ramul colateral safenian antero-lateral.
Contraindicaţiile se rezumă la cazurile la care cateterizarea venei este imposibilă sau riscantă datorită traiectului tortuos sau unor anevrisme venoase, malformaţii venoase congenitale sau posttraumatice, graviditate şi tulburări majore de coagulare.
TEHNICA
Evaluarea duplex vasculară este primul pas al tehnicii şi vizează stabilirea preoperatorie şi marcarea, sub transductor, a traiectului venos ce urmează să fie cateterizat. Trebuie subliniată importanţa examenului ecografic în desfăşurarea în bune condiţii şi fără riscuri suplimentare a operaţiei ce utilizează laserul. Întrucât tehnica este miniinvazivă, ecograful cu Doppler este singurul şi cel mai precis mijloc prin care putem vedea exact ce se petrece înainte, în cursul intervenţiei şi evident tot astfel putem constata imediat postoperator efectul de ocluzie completă a venei tratate. Tot cu ajutorul ecografului se va realiza şi infiltrarea perivenoasă a unei soluţii cu rol termoizolant perivenos şi anestezic intra şi, mai ales, postoperator.
Anestezia utilizată în acest tip de intervenţie vasculară poate fi fie o anestezie locală, fie o anestezie locală cu intumescenţă, potenţate sau nu intravenos, fie o anestezie generală. Alegerea tipului de intervenţie depinde de mai mulţi factori şi este o decizie comună la care participa chirurgul, medicul anestezist, pacientul şi eventual medicul cardiolog dacă afecţiunile colaterale ale pacientului necesită acest lucru. Principalul criteriu este stadiul afecţiunii corelat cu o cantitate maximă, prag, de substanţă anestezică locală ce poate fi infiltrată. Dacă afectarea membrului inferior este atât de întinsă încât ar necesita o cantitate de anestezic local ce ar putea genera efecte sistemice, cardiace, de exemplu, nedorite, atunci anestezia generală poate deveni o alternative preferabilă, în rest fiind suficientă anestezia locală. Monitorizarea pacientului pe tot parcursul intervenţiei se realizează similar cu orice altă intervenţie chirurgicală fără să uităm că şi cu ajutorul laserului endovenos miniinvaziv practic, avem de-a face cu o operaţie chirurgicală.
În acest moment, chirurgul va seta parametrii dispozitivului laser folosind fie programele preexistente în memoria aparatului, fie compunând un program nou bazat pe caracteristicile cazului, dar care ţine cont tot de principiile de bază ale tehnicii. Se introduc date referitoare la dimensiunile segmentului venos, la energiile necesare, stabilite pe baza unor algoritmi preexistenţi, şi la timpii în care aceste energii vor fi aplicate pe venă.
După marcarea traiectului venos şi infiltrarea perivenoasă sub control ecografic a unei soluţii refrigerate cu rol de tampon termic şi anestezic, intervenţia, sub una din formele anestezice descrise, poate începe. Primul pas este reprezentat de cateterizarea venei sau accesul venos. Acest timp este crucial pentru efectuarea intervenţiei şi se poate realiza în mod corect în mai multe feluri. Se preferă cateterizarea venei percutan utilizând un ac special furnizat împreună cu cateterul de unică folosinţă, dar în cazuri speciale se poate face şi denudarea chirurgicală cu abordarea directă a venei şi inserţia cateterului după fixarea prealabila a venei pe un lat de suport. Urmează conducerea sub control ecografic a cateterului venos până la nivelul valvei venei safene mari sau mici în funcţie de cazul operat. Poziţionarea precisă a cateterului este extrem de importantă pentru a nu intra în vena femurală sau poplitee cu consecinţe grave în cazul în care fibra optică ar fi activă la acest nivel. Atât cateterul cât şi fibra vor fi măsurate şi marcate cu ajutorul unei benzi sterile adezive în funcţie de lungimea segmentului venos ce urmează să fie tratat. Aceste repere sunt deosebit de utile în cursul intervenţiei permiţând evaluarea poziţiei cateterului şi fibrei în raport cu traiectul venos. Laserele de ultimă generaţie pot calcula în funcţie de lungimea traiectului introdusă în program energiile individuale necesare pentru fiecare pacient şi pot furniza un tablou ilustrativ cu toţi parametrii unei intervenţii atât în timp real cât şi, ulterior, prin achiziţie de date. După plasarea cateterului se introduce fibra conectată la generatorul laser având grijă ca vârful fibrei, o zona de 5 mm dezizolată ce devine activă prin comenzile operatorului şi care va transfera energia laser endoteliului venos, să depăşească cu 2 cm. capătul distal al cateterului pentru a putea avea contact direct cu peretele venos. Acest timp este ajutat şi de faptul că fibra optică are la vârf o lumina roşie de control.
Odată încheiată cateterizarea venei şi plasarea fibrei optice la maxim 1,5 cm de joncţiunea safeno-femurală sau safeno-poplitee, se activează laserul şi folosind reperele de pe fibră şi de pe cateter se începe retragerea fibrei în bloc cu cateterul şi cu aceiaşi viteza, aplicând energia laser peretelui venos. Aici lucrurile se pot desfăşura în două moduri. Se poate retrage fibra în mod continuu cu o viteză prestabilită, de obicei cu o energie mai mică sau se poate retrage fibra gradat în paşi de 1-2-3 mm, cu energii proporţionale cu viteza de retragere. Ceea ce contează, în final, este cantitatea de energie laser distribuită pe centimetru de perete endotelial venos pentru a asigura ocluzia venei. Evident, aceşti parametri depind şi de calibrul venei, de tipul de laser avut la dispoziţie, precum şi de tipul de fibra optică cuplată cu laserul respectiv.
Fig 2 – Introducerea fibrei optice şi a cateterului sub control ecografic
După tratarea în totalitate a traiectului venos şi controlul ecografic ce stabileşte ocluzionarea venei, urmează cel mai frecvent etapa intervenţiilor asociate ce va fi detaliată separat. Intervenţia se încheie cu pansamentul compresiv, o etapă terapeutică deosebit de importantă per se, pacientul părăsind sala de operaţie, cel mai frecvent pe propriile picioare.
Îngrijirea postoperatorie începe de a doua zi şi constă în pansamentul zilnic al membrului inferior operat utilizând geluri antiinflamatorii şi heparinoide menite să accelereze procesul de vindecare. Pansamentul compresiv va fi necesar timp de 7 zile după care va fi înlocuit de un ciorap elastic de clasa a II-a de compresie, necesar în următoarele 60 de zile. Operaţia se însoţeşte, rareori, de dureri, iar atunci când apar, un antialgic minor este suficient. Deşi o intervenţie eminamente ambulatorie, tratamentul profilactic al trombozei venoase profunde are un rol bine stabilit şi, de preferat, se vor administra 7 doze de heparină cu greutate moleculară mică (LWH) începând cu ziua intervenţiei.
Incidentele cele mai frecvente sunt perforaţiile venei, de către fibra sau acul de infiltrare al soluţiilor de răcire, soldate cu echimoze locale sau, uneori, cu hematoame. Imposibilitatea cateterizării venei poate fi luată în considerare, mai ales la începutul curbei de învăţare. Accidente grave sunt posibile prin leziunile venei femurale sau poplitee prin manevrarea greşită a fibrei laser care, introdusă greşit sau fără control ecografic, poate produce leziuni grave soldate cu tromboză venoasă profundă, sindrom posttrombotic, embolie pulmonară şi chiar deces.
TERAPII ASOCIATE
Terapiile asociate sunt reprezentate, în primul rând, de flebectomia microchirurgicală Muller, realizată prin microincizii. Această tehnică flebologică permite ablaţia pachetelor varicoase situate sub nivelul de acţiune al laserului endovenos şi care, oricum, prin traiectul lor tortuos, nu ar permite cateterizarea. Aceste pachete trebuie îndepărtate pentru că şi în absenţa fluxului sangvin retrograd, rezolvat de către laser, rămân uşor dilatate, imediat sub piele, dând un aspect inestetic local şi pot evolua, în continuare, spre complicaţii. Laserul endovenos poate fi asociat şi cu scleroterapia cu spumă sub control ecografic, realizată fie la nivelul axului safenian tratat în prealabil de laser, fie la nivelul unor vase varicoase cu alimentare din vene perforante şi care nu permit cateterizarea de către fibră optică a laserului endovenos. În cazul în care traiectul venos safenian este cateterizabil şi putem aduce fibra în apropierea valvei venei safene, dar nu suntem suficient de aproape pentru a putea realiza o închidere eficientă şi de durată, este posibilă asocierea unei crosectomii clasice chirurgicale cu un laser endovenos retrograd ce va sigila şi restul traiectului venos, deşi studii recente nu arată vreun beneficiu pe termen lung. O altă asociere se poate face şi între laserul endovenos şi ligaturile vaselor perforante ce alimentează vene varicoase.
COMPLICAŢII
Complicaţiile acestei tehnici sunt rare comparativ cu celelalte metode chirurgicale de rezolvarea a bolii varicoase. Cea mai gravă este reprezentată de tromboza venoasa profundă, dar mobilizarea imediată a pacienţilor, precum şi profilaxia cu antitrombotice, utilizată discriminator în funcţie de bateria de teste de coagulare a fiecărui pacient, diminuă mult apariţia acestor cazuri. O complicaţie mai frecventă, dar din fericire fără urmări şi cu rezoluţie spontană sigură este apariţia pe traiectul venos tratat cu laser a unuia sau mai multor hematoame. Acestea pot recunoaşte mai multe cauze, de la perforarea venei în cursul infiltrării lichidului cu rol de răcire şi anestezie perivenoasă până la perforarea directă de către cateter în cursul manevrei de cateterizare sau de către laser prin leziune endotelială directă. Cu o frecvenţă medie pot apare şi echimoze locale, senzaţii temporare de constricţie sau arsură, precum şi parestezii temporare. Induraţiile pe traiectul venos tratat sunt frecvente, dar complet benigne, deseori asimptomatice. Toate cedează la tratament simptomatic de scurtă durată. Leziunile termice ale pielii au fost descrise în perioada de început a procedeului cu laser endovenos, dar în experienţa noastră, folosind anestezia cu intumescenţă, această complicaţie nu există.
REZULTATE
Înregistrarea corectă şi obiectivă a rezultatelor este cu atât mai importantă, cu cât metoda este nouă şi trebuie evaluată temeinic. Fişe speciale şi programele computerizate dedicate precum şi un contact cât mai bun cu pacienţii trataţi prin controale ce includ examinare clinică şi ecografică periodice, sunt esenţiale.
Rezultatele acestei tehnici sunt superioare, atât tratamentului chirurgical clasic cât şi tehnicilor ce utilizează radiofrecvenţa sau scleroterapia (Fig 3).
Fig 3 – Aspect postoperator la două luni
Ocluzia venoasă, imediat postoperator şi la distanţă, monitorizată ecografic, este parametrul pe care se bazează încrederea flebologilor în această metodă şi rezultatele publicate până acum au în majoritatea lor procente de 100% ocluzie imediat postoperator ,96-98% ocluzie la un an şi 90-94 % ocluzie după 4-5 ani. Dar rezultatele pozitive trebuie să ţină seama şi de alţi factori cum ar fi aspectele estetice şi cele economice cu pacienţi operaţi fără incizii mari şi care se pot întoarce la activităţile cotidiene imediat şi la serviciu în 48 de ore. Intervenţiile, prin această metodă, sunt, evident, fără internare. Deşi, prin însăşi noutatea tehnicii nu dispunem încă de rezultate la distanţă, evaluarea pe termen scurt şi mediu ne permite să afirmăm, cu încredere, că acesta este standardul actual al tratamentului chirurgical în boala varicoasă a membrelor inferioare.
În mod concret, pentru un lot de 459 de cazuri tratate prin laser endovenos şi urmărite timp de 4 ani
şi selectate dintr-un lot de 945 de pacienţi cu boală varicoasă prin incompetenţă ostială de venă safenă mare şi de safenă mică, rata de recurenţă clinică a fost de 3%. Pentru lotul tratat chirurgical, de 486 pacienţi, recurenţa a fost de 4%. Urmărirea s-a realizat ecografic. Morbiditatea în grupul laser a fost de 4% faţă de 10% în grupul tratat chirurgical. Recuperarea pentru reîntoarcerea la serviciu a fost de 2-3 zile pentru laser şi de 5-7 zile pentru lotul chirurgical. Acceptarea de către pacienţi este semnificativ mai bună pentru laser decât pentru procedura clasică.
CAZURI CLINICE
Cazurile de recidivă prin recanalizare reprezintă un procent de doar 2% pentru o perioadă de urmărire de 4 ani. Un astfel de caz a fost tratat cu succes prin refacerea procedurii cu laser endovenos utilizând, ulterior, cateterul lăsat pe loc în venă pentru a injecta, pe tot traiectul venei, şi spuma sclerozantă sub control ecografic.
Un caz deosebit, cu diagnosticul de recidivă varicoasă după crosectomie incompletă a putut fi rezolvat cu succes cu laserul endovenos, evitându-se astfel recrosectomia, o operaţie de o dificultate notorie şi cu multe riscuri în condiţiile unei bogate neovascularizaţii anevrismale locale.
Tot un caz deosebit, de recidivă în teritoriul safenei mici, combinată cu o insuficienţă ostială de safenă mare şi cu varice în acest teritoriu a fost tratat utilizând laserul pentru a închide ambele vene, cateterizarea fiind posibilă pentru ambele traiecte indiferent de poziţia pacientului.
CONCLUZII
Laserul endovenos este acum o procedură care a depăşit stadiul de început, are peste 10 ani de experienţă acumulată şi sute de mii de operaţii la activ. Rezultatele de până acum ne îndreptăţesc să credem ca laserul endovenos este un procedeu mai puţin invaziv decât chirurgia clasică, cu o morbiditate şi o perioadă de recuperare semnificativ mai reduse, mai estetic şi cu o acceptare mai bună din partea pacienţilor şi care nu ar trebui să lipsească din arsenalul terapeutic al tuturor celor ce practică flebologia în mileniul III.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
- John J. Bergan – The Vein Book, Academic Press 2007
- Navarro L., Minn R., Bone C. – Endovenous Laser: A new minimally invasive method of treatment of varicose veins, Dermatol Surgery 2001
- Kabnick LS. – New endolaser venous system (980) treatment of long safenous vein reflux: efficacy and safety. Abstracts from the 16th Annual Congress of American College of Phlebology 2002
- Kilnani NM., Minn RJ. – Features associated with clinical success with endovenous laser ablation Lessons learned from 1000 cases, ACP 2004
- International Angiology – The Journal of Vascular Biology, Medicine, Surgery and Phlebology – XVI World Congress of The Union Internationale de Phlebologie, Monaco 31 august – 4 september 2009, Edizioni Minerva Medica
- Goldman MP. – Intravascular lasers în the treatment of varicose veins, Jurnal of Cosmetics and Dermatology 2004 3:162-166
- Proebstle TM, Sandhofer M, Kargl A et al. – Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key rol of energy absorption by intravascular blood, Dermatol Surgery 2002. 28:596-600.
- Mundy L., Merlin TL, Fitridge RA, Hiller JE. – Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins, Journal of Surgery 2005. 92: 1189-1194
- Chang CJ, Chua JJ. – Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins, Laser Surgery Medicine 2002. 31: 257-262